운송, 의료, 발전과 같은 복잡한 시스템은 본질적으로 위험을 내포하고 있습니다. 재앙은 단일 원인이 아니라, 여러 작은 결함들이 결합하여 방어망을 통과할 때 발생하죠. 사고 조사 시 결과론적으로 판단하는 후견지명 편향을 경계해야 하며, 실무자는 생산과 안전이라는 두 가지 역할을 동시에 수행하며 시스템의 불확실성을 해결해 나가는 중요한 존재입니다. 안전은 고정된 것이 아니라, 사람과 시스템의 상호작용을 통해 끊임없이 만들어지는 창발적 속성임을 이해하는 것이 중요합니다.